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Pré-réservation de votre Cure Thermale

Pour réserver votre cure, vous pouvez :

  • soit télécharger le formulaire papier (format pdf) et le retourner par voie postale
  • soit remplir le formulaire ci-dessous :

Votre identité


Nom*


Prénom*


Date de naissance*


N° de sécurité sociale





Adresse*


Adresse (suite)


Code postal*


Ville*


Votre email*


Téléphone fixe


Téléphone portable*




Orientation Thérapeutique*
RhumatologieNeurologieAffections psychosomatiquesRhumatologie/NeurologieRhumatologie/Affections PsychosomatiquesNeurologie/ RhumatologieNeurologie/ Affections psychosomatiquesAffections psychosomatiques/RhumatologieAffections psychosomatiques/Neurologie


Début de cure*



Nom du médecin de cure à Néris-les-Bains :


Votre module complémentaire


Un module complémentaire doit se faire en complément de votre cure thermale. Ces modules ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale et sont à la charge unique du patient.

Si vous souhaitez vous inscrire en module complémentaire, merci de cocher la case correspondante et vérifiez si les dates de vos cures correspondent aux dates du module choisi:

ParkinsonSclérose en plaquesNevralgie PudendaleFibromyalgiePACS


(*) champs obligatoires